В данной статье рассмотри оценку нервно-психического состояния и развития ребенка, профилактику отклонений и методы оценки психического развития.
Психика детей в процессе взросления и развития постоянно меняется, приобретая свои определенные черты, характерные для каждого возраста. При этом формирование личности ребенка не всегда протекает по этапам равномерно. Эта неравномерность нервно-психического развития у детей может проявиться ретардацией (отставанием) или самой по себе асинхронией (неравномерностью). У части детей первоначально ретардированное развитие может спонтанно или под влиянием стимуляции (интенсивного обучения) смениться выравниванием его темпов, нередко до полной нормализации уровня. Возможна и другая ситуация — постепенное или резкое замедление первоначально нормального развития. Асинхронное развитие чаще всего выявляется в раннем возрасте или в последующем в более взрослом состоянии, особенно в пубертатном периоде.
Существует четыре главных качественных уровня возрастного развития: соматовегетативный (0—3 года), психомоторный (4—10 лет), аффективный (7—12 лет), эмоционально-идеаторный (12—16 лет). Для соматовегетативного уровня характерны следующие моменты: повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам работы желудочно-кишечного тракта, питания, навыков опрятности. Второму уровню свойственны проявления гипердинамического синдрома, ребенок чрезмерно подвижен, могут присутствовать двигательные расстройства в форме тиков, заикания и т. п. Для третьего наиболее характерны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, бродяжничество, стремление к стихийной самостоятельности. Четвертому уровню возрастного развития присущи такие явления, как склонность к возникновению реакций протеста, эмансипации, ипохондрического синдрома, психической анорексии, дисморфофобии. Такая периодика формирования личности ребенка не только влияет на особенности поведения, но и играет значительную роль в проявлении клинической картины заболеваний. Знание таких особенностей психического развития ребенка помогает пониманию соматических и прежде всего нервно-психических расстройств у детей различных возрастных групп и облегчает предупреждение отклонений в развитии психики.
Для обеспечения максимального успеха профилактики этих отклонений следует придерживаться нескольких принципов.
1. Обязательное посещение педиатра и, соответственно, необходимость оценки психического развития всех детей, попадающих в поле зрения врача. Однако недостаточный опыт или краткость контакта не позволяют даже такой подход использовать как метод профилактики в полной мере. Очевидна необходимость для доктора овладеть элементарными навыками анализа личности ребенка, а также умения для этой цели вовремя обратиться за помощью других специалистов.
2. Второй принцип вытекает из первого — должны быть использованы все возможные пути для получения характеристики развития интеллекта и личности ребенка и условий воспитания в семье. Необходимую информацию получают из анамнеза развития, в процессе клинического наблюдения, применяя некоторые простые методы изучения психики, а также из заключений невропатолога, психиатра, психолога.
3. Выявление факторов риска, способствующих нарушению нормального развития психики ребенка. Для этого необходимо хорошо понимать этиологию нервно-психических нарушений.
4. Четвертый принцип — за каждой полученной оценкой психического развития должно обязательно следовать создание плана и программы коррекционных медицинских и педагогических мер на ближайшее и отдаленное будущее ребенка с целью предупреждения возникновения или углубления уже имеющихся отклонений.
Оценка развития ребенка по данным анамнеза. Точный и детальный анамнез — весьма важная часть оценки развития; на его основе нередко можно создать предположительное впечатление о психике еще до получения объективных данных. По этиологии различают три группы заболеваний: наследственные, с наследственным предрасположением и экзогенные, возникающие вне зависимости от наличия или отсутствия предрасположения. Семейный анамнез призван выявить все вредности, могущие влиять на развитие ребенка как до рождения, так и после. На нервно-психическое развитие ребенка могут оказать влияние следующие факторы: алкоголизм отца и матери, условия их труда (работа с химическими веществами, ионизирующей радиацией, рентгеновскими лучами, токами высокой частоты), психические болезни (психозы, эпилепсия, олигофрения), патологические характеры (психопатии), нервные и соматические заболевания (эндокринные, сосудистые), т. е. все те патологические состояния, которые передаются наследственно или нарушают созревание плода. Полезно также учесть возраст отца и матери, их образование, профессиональный и экономический статус. За те или иные отклонения в психическом развитии могут стать ответственными особенности течения родов, а также пренатальные факторы или независимо от них. В периоде новорожденности особого внимания заслуживают такие факторы, как недостаточная зрелость новорожденного, нередко проявляющаяся в слабости сосательного рефлекса, нарушениях питания, последствия перенесенных вредностей на предыдущих этапах развития (патологические рефлексы, асимметрия лица, слабый мышечный тонус), замедленное или нарушенное физическое развитие (недостаточное прибавление массы тела), тяжелые соматические заболевания, травмы головы.
В оценке темпов развития ребенка следует сравнительно использовать общие сведения о времени появления тех или иных навыков в ходе развития.
1. Сразу после рождения — в положении лицом вниз, таз высоко, колени под животом.
2. В 4—6 недель улыбается матери.
3. В 6 недель — в положении лицом вниз, таз прилежит к кровати.
4. В 12—16 недель поворачивает голову, реагирует на звук. Удерживает игрушку, вложенную в ладонь.
5. В 20 недель тянется за игрушкой, ловит ее руками самостоятельно.
6. В 26 недель переносит игрушки из одной ладони в другую. Сидит с вытянутыми для поддержания равновесия руками. Лежа на спине самостоятельно приподнимает голову. Жует. Сам ест печенье.
7. В 9—10 месяцев показывает указательным пальцем. Противопоставляет большой палец руки. Помогает взрослому одеть или раздеть его (приподнимает ноги, руки, переносит игрушку из одной ладони в другую). Ползает, машет рукой «до свидания», хлопает в ладоши.
8. В 13 месяцев знает и может сказать 2—3 одиночных слова. Кидает игрушки, ходит самостоятельно.
9. В 15 месяцев ест без помощи, берет кружку, пьет, ставит на место. Больше не засовывает все подряд себе в рот, не кидает игрушки.
10. В 15—18 месяцев воспроизводит материнские движения во время выполнения домашних дел.
11. В 18 месяцев понимает, когда ему нужно на горшок.
12. В 2 года умеет бегать, бить ногой по мячу, может без помощи подниматься и спускаться по лестнице, наступая на ступеньки обеими ногами. Может открыть дверь, залезть на кресло, табурет. Говорит предложение, состоящее из 3 различных частей речи (местоимение, глагол, существительное). Правильно ест ложкой. Слушает рассказы по картинкам. Знает значение таких местоимений, как «ты», «мне». Строит башню из 6 кубиков. Может нарисовать горизонтальную линию рядом с уже нарисованной, старается воспроизвести круг. Повторяя за кем-то, складывает лист бумаги в один раз. Перелистывает одну страницу тетради, журнала, книги. Знает, как называется та или иная игрушка, предмет.
13. В 2 года 6 месяцев может прыгать, опираясь на две ноги. Знает свое полное имя. Говорит про себя от первого лица. Может спрятать какой-нибудь предмет. Ходит на цыпочках, если попросить. Способен сложить лист бумаги в виде «веера». Строит башни из 8 кубиков. Может нарисовать горизонтальные и вертикальные линии рядом с уже нарисованными.
14. В 3 года может спуститься и подняться по ступенькам, наступая на каждую одной ногой. Умеет управлять трехколесным велосипедом. Удерживает тело в равновесии несколько секунд, опираясь на одну ногу. Повторяет три числа, словосочетание из шести слов. Знает, сколько ему лет, девочка или мальчик, может пересчитать три игрушки. Понимает, как играть в элементарные игры. Может застегнуть пуговицы, кнопки, молнию, обуть тапочки, ботинки. Моет руки с мылом, ест правильно. Строит башню из девяти кубиков. Может соорудить мост, используя три кубика. Может нарисовать крест и круг рядом с уже нарисованными. Знает значения и употребляет в речи все местоимения. Постоянно задает вопрос «почему».
15. В 4 года прыгает, опираясь только на одну ногу. Может кинуть мяч в руки, залезть вверх по металлической лестнице. С помощью ножниц может вырезать то, что нарисовано на бумаге. Может пересчитать четыре предмета. Ладит с другими детьми, умеет играть в игры в компании, воспроизводит социальные роли. Без чьей-либо помощи ходит в туалет. Выдумывает различные истории. Строит из кубиков сложную конструкцию моста, ворота. Самостоятельно чертит крест и круг. Может изобразить человека с головой, телом, руками или ногами (или и с тем и с другим). При сопоставлении двух линий может обозначить ту, которая длиннее.
16. В 5 лет может скакать, пересчитать 9— 11 вещей. Спрашивает, что обозначает то или иное слово, понятие. Снимает и надевает одежду, белье без чьей-либо помощи. Старается помогать старшим при выполнении домашней работы. Легко повторяет начертание треугольника и четырехугольника. Знает и может показать четыре цвета. Удерживая два предмета, называет тот, который легче, и наоборот. Легко запоминает и может повторить словосочетание из 10 слов.
Равномерно отставать во всех областях либо испытывать наибольшие затруднения в развитии интересов к окружению, в формировании речи, умении сосредоточить внимание, быстроте реакции может ребенок с отстающим психическим развитием, характерным признаком является запоздалое появление улыбки, позднее освоение переворота со спины на живот и слежения взглядом за происходящим вокруг, отсутствие реакции на звуки.
Отстающий ребенок с первых педель либо малоподвижен, редко или совсем не плачет, долго продолжает бросать предметы на пол, у него слюнотечение изо рта, он много спит и почти не беспокоит родителей либо ведет себя крайне беспокойно. Отсталый ребенок начинает плакать не сразу, быстро замолкает, плачет монотонно, тонким, голосом. У части детей позже обычного осваивается жевание, из-за чего при употреблении твердой пищи может быть рвота, а в дальнейшем вероятен и полный отказ от нее.
Особенно обращает на себя внимание недостаток интереса к игрушкам. Ребенок или скользит по ним взглядом, или игнорирует их совсем, в любом случае конструктивных действий нет — нет стремления дотянуться до далеко лежащей игрушки или поднять упавшую.
Иногда легкие степени психического отставания выявляются вскоре после поступления в школу, хотя судить об интеллектуальном развитии школьника лишь по успеваемости нецелесообразно, так как на нее влияет интерес к учебе, психологическая готовность к обучению, а также отношения, складывающиеся между ребенком и классом или педагогами.
Оценка психического развития по возможности должна проводиться как можно раньше, желательно сразу после рождения. Такая возможность развеять сомнения о нейропсихическом состоянии ребенка была бы весьма полезна, хотя только очень тяжелые степени отсталости проявляют себя в раннем периоде жизни, а легкие психические отклонения, бывает, не сочетаются с яркими соматическими симптомами, доступными для своевременной диагностики. К тому же причиной психического недоразвития могут быть постнатальные и экзогенные вредные влияния. Следовательно, необходимо составлять клиническое представление об интеллекте и развитии дитя на каждом из возрастных уровней.
В период новорожденности можно изучать некоторые поведенческие реакции: способность воспринимать расстояние, стараться отодвинуть голову назад в случае приближения какого-либо предмета, способность смотреть в сторону источника звука, а от неприятного запаха, наоборот, отворачиваться. Уже в первые дни жизни ребенок способен образовывать условные рефлексы, а на 2-й неделе смотреть на лицо матери при ее приближении дольше, чем на лица посторонних людей, и реагировать немного по-другому на человеческий голос, чем на другие звуки.
Необходимый минимум обследования нервно-психического развития новорожденного включает в себя:
1) пальпацию черепных швов и родничков;
2) измерение окружности головы (увеличение окружности головы может оказаться первым признаком, позволяющим предположить поражение мозга, при этом удобным критерием служит сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки — при рождении голова несколько больше, к полугодовалому возрасту они почти равны, а к 5 годам окружность груди на 5 см больше, чем окружность головы);
3) осмотр спины новорожденного для выявления кожных синусов;
4) изучение:
а) лица (лицо, характерное для определенных болезней, искаженные черты лица могут дать основание для диагноза такого заболевания, как гаргоилизм, характеризующегося выступающими надбровными дугами, лобными буграми, скулами, седлообразным и широким носом, увеличенными губами, узкими глазными щелями, также может быть выявлен лицевой парез),
б) глаз (нистагм, врожденные катаракты),
в) позитуры (напряжение из-за спастичности),
г) движений (количество, симметрия);
5) оценку:
а) мышечного тонуса,
б) наличия и качества хватательного и коленного рефлексов;
6) наблюдение за плачем;
7) грубое определение слуха;
8) исследование на фенилкетонурию;
9) оценку зрелости;
10) осмотр кожи (чрезмерная сухость и толщина кожи способствуют постановке диагноза гипотиреоза, изучение кожного узора может быть также полезным для диагностики, так как у отстающих число завитков на ладонях, как правило, меньше, а у больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка, очень редко обнаруживающаяся и у недоношенных детей с врожденными физическими аномалиями).
После 1 года для полной оценки развития детей необходим некоторый дополнительный материал. Для детей первых 5 лет, к примеру, можно использовать кубики, разноцветные и однородные геометрические фигуры, картинки, шарики, колокольчик, карточки с нарисованным кругом, треугольником, ромбом, бумагу, доску с отверстиями для вставления различных 10 фигур: треугольника, круга, ромба, квадрата, звезды и других. При этом исследовании могут быть выявлены некоторые симптомы поражения ЦНС, являющиеся признаками нарушения правильного формирования психики ребенка: гиперкинезы, нарушения внимания, расторможенное поведение, персеверации, или, другими словами, застревание на каком-то одном и том же действии.
При оценке развития ребенка более старшего возраста следует учитывать в большей степени социальную ориентацию его в меняющихся условиях, а именно:
1) как произошли его адаптация к обучению и психологическая перестройка при поступлении в детский сад, в школу;
2) умел ли ребенок установить дружеские отношения с детьми и деловые с учителем;
3) появилось ли положительное отношение к процессу обучения;
4) в какой мере выполняет нормированные учебные требования, способен ли следовать школьной программе, проявляет ли самостоятельность;
5) помогает ли ему пример окружающих его детей и взрослых в расширении своего кругозора и умственных способностей.
